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央视报道:石门健康扶贫全县城乡居民与贫困户医保“明白卡”,最多报销15万元

编辑:健康石门官微 日期:2017-10-30 20:41:26



2017年10月28日早6:25,中央电视台CCTV-13新闻频道[朝闻天下]以《国家卫生计生委: 全国健康扶贫已分类救治360万人》为题,重点对湖南省石门县健康扶贫进行专题报道,时长1分32秒。点击本版图片,可放大浏览。点击本微信尾部“阅读原文”,观看央视新闻视频。




城乡居民医保个人付费2017年度为150元、2018年度为180元(对于建档立卡贫困户,政府给予50%补贴;对于特困人员,政府给予全额补贴)






政策来源:石门县健康扶贫指挥部、石门县卫生计生局健康石门官微

咨询电话:0736-5160702


索引号:

736092/2017-00169

文号:

石政发〔2017〕27号

统一登记号:

SMDR-2017-00008

公开方式:主动公开

公开范围:全社会

效力情况:有效

签署日期:2017-06-28


登记日期:2017-06-28


发文日期:

2017-06-28

文件有效期:2017-01-01 至2021-12-31

责任部门:

石门县人民政府


石门县人民政府

关于印发《石门县城乡居民基本医疗保险 实施办法》的通知


第一章   总  则

第一条  根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(湘政发〔2016〕29号)和《常德市人民政府关于印发〈常德市城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》(常政发〔2016〕17号)等文件精神,为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)制度,结合我县实际,制定本实施办法。


第二条  建立城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:


(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;


(二)坚持筹资水平、保障标准与经济社会发展水平相适应的原则;



(三)坚持权利和义务相统一,城乡居民公平享有基本医疗保险待遇的原

则;


(四)坚持互助共济,城乡居民个人缴费和政府补助相结合的原则;


(五)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。


第三条  本县辖区内的城乡居民参加城乡居民医保适用本办法。


第四条  城乡居民医保制度实行“七统一”:即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金管理、统一信息系统。

第二章   组织机构与职责

第五条  石门县人民政府为城乡居民医保工作的责任主体,负责城乡居民医保的组织参保和基金筹集工作。乡镇(街道、区场)具体负责组织城乡居民医保的参保登记、缴费续保、政策宣传等工作。县人社局是城乡居民医保工作的行政主管部门,负责指导石门县城乡居民医疗保险管理服务中心(简称县城乡医保中心)做好业务经办工作。


第六条  成立石门县城乡居民医疗保险工作管理委员会(简称居民医管委),由县委常委、县政府常务副县长任主任,县人大常委会分管副主任、县政府分管副县长、县政协分管副主席任副主任,县委宣传部、县政府办、县人社局、县财政局、县卫计局、县民政局、县审计局、县发改局、县教育局、县公安局、县食药工质监管局等相关单位主要负责人为成员。


县居民医管委下设办公室,办公室设在县人社局,负责拟定城乡居民医保政策、规章制度、工作程序。


成立石门县城乡居民医疗保险工作监督委员会(简称居民医监委),由县人大常委会分管副主任任主任,县政协法制群团委、县监察局、县审计局、县财政局、县卫计局、县发改局等单位相关负责人及城乡居民代表为成员。负责监督城乡医保基金运行情况和服务行为,定期调研基金运行情况,向居民医管委提出合理意见。


第七条  县城乡医保中心为县人社局管理的副科级参照公务员管理事业单位,为城乡居民医保常年办事机构。负责本县城乡居民医保的业务管理;执行城乡居民医保相关政策;管理城乡居民医保基金;审核城乡居民医保补偿费用;承办城乡居民医保信息管理;确定协议医疗机构;承担协议医疗机构的协议服务,负责对乡镇(街道、区场)城乡居民医保管理服务站的业务指导。


第八条  乡镇(街道、区场)成立以乡镇长、主任、场长任组长,社保、财政、卫计、经管、民政等站所负责人为成员的城乡居民医保工作管理领导小组,并在居民医管委领导、县城乡医保中心指导下开展工作。负责宣传、发动、组织本辖区内居民参加城乡居民医保;负责本辖区内居民缴纳基本医疗保险费和城乡居民医保基金管理工作;监督辖区内城乡居民医保工作规范健康运行;协调处理辖区内城乡居民医保工作的其它事项。在民政和劳动保障站加挂城乡居民医疗保险管理服务站的牌子,明确专人负责辖区内城乡居民医保具体工作。

第三章   参保缴费

第九条  城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有具有本县户籍的城乡居民。具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校中小学生,以及国家和省、市规定的其他人员。


第十条  城乡居民以家庭为单位按属地原则参加城乡居民医保。在校中小学生随家庭在户籍地参保。


第十一条  在本县范围内不得同时参加城乡居民医保和职工基本医疗保险,不得跨统筹地区重复参加城乡居民医保,不得重复享受基本医疗保险待遇。


第十二条  城乡居民医保实行年度缴费制,每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期,未在规定时间内办理参保或续保手续的,一律不予补办。保费按年征收,一经缴费,待遇期内不予退费。


第十三条  城乡居民医保按以下缴费标准和方式缴纳个人缴费部分:


(一)城乡居民每年按国家规定标准缴纳当年个人缴费部分;


(二)本县户籍城乡居民参保缴费以家庭为单位凭身份证或户口簿到户籍所在地村(居)委会办理缴费手续;非本县户籍常住人口(在校大中专学生除外)也可凭身份证或户口簿到常居地的居(村)委会办理缴费手续;


(三)特困供养人员(原农村“五保户”、城市“三无人员”) 参保个人缴费部分由县民政局予以全额资助;最低生活保障对象参保个人缴费部分由县民政局给予个人参保费用50%资助;城乡最低生活保障户中丧失劳动能力的重残人员(Ⅰ、Ⅱ级)参保个人缴费部分由县财政局予以全额资助;除上述人员之外的建档立卡贫困人口个人缴费部分由县财政局按个人参保费用10%的标准进行补贴;


(四)鼓励城乡居民家庭为即将出生的婴儿提前参保缴费。新生儿在取得本县户籍后,凭户口簿到户籍所在地城乡居民医保管理服务站办理参保缴费手续,并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳参保费用;


(五)因户籍变动等客观因素未能在规定时间内办理参保手续的,可在办理户籍变更手续后60天内到户籍所在地城乡居民医保管理服务站参保,按当年度筹资标准一次性足额缴纳参保费用,60天内未办理的不再办理参保缴费手续;


(六)当年退役军人凭退役证及时到户籍所在地城乡居民医保管理服务站办理参保缴费手续。

第四章   基金管理


第十四条  城乡居民医保基金由以下组成:


(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;


(二)政府补助资金;


(三)基金利息收入;


(四)其它渠道筹集资金。


第十五条 城乡居民医保基金实行专户管理、专款专用,收支两条线的原则进行封闭管理,任何部门、单位和个人不得以任何理由挤占、截留、挪用、骗取、套取城乡居民医保基金。在县财政局和县人社局共同认定的商业银行开设一个帐户。城乡居民医保基金财政专户由县财政局管理,主要核算从收入户转来的缴费收入和各级财政补助资金以及利息收入等各种收入,根据县城乡医保中心提出的用款申请,审核后拨付资金。


第十六条  城乡居民医保基金用于支付医保待遇、提取风险调剂金、筹集大病保险基金。本县按当年度筹资总额的5%提取市级风险调剂金,按当年度筹资总额的5%左右提取大病保险基金。


第十七条  城乡居民医保基金出现收不抵支时,可申请风险调剂金的使用,由县人民政府进行兜底。

第五章   医疗保险待遇

第十八条  城乡居民参保缴费后,从次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。提前参保和出生28天以内参保的新生儿,自出生之日起享受基本医疗保险待遇;出生28天以后参保的新生儿,自参保缴费的下月起享受基本医疗保险待遇。因户籍变动等客观因素导致未能及时参保的,从缴费的下月起享受医保待遇。当年退役军人从参保之日起享受当年度的医保待遇。


第十九条  城乡居民医保基金为参保人员支付下列医疗费用:


(一)政策范围内住院医疗费用;


(二)政策范围内门诊医疗费用;


(三)购买城乡居民大病保险、意外伤害等商业保险的费用;


(四)生育医疗费用补助;


(五)符合国家政策和省、市、县人民政府规定的其他情形。


第二十条  参保人员在基本医疗保险协议医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,按以下规定支付:


(一)住院起付线标准:一级医疗机构为200元,二级医疗机构为500元,县红十字会医院为300元。对建档立卡贫困人员(含特困人员)住院起付线降低50%。


参保人员在一个结算年度内每次住院均需支付起付线。建立住院起付线标准动态调整机制,根据市人社局的调整方案结合我县社会经济发展水平、医保基金运行状况进行确定。


(二)住院医疗费用报销比例和最高支付限额标准:一级医疗机构为90%,二级医疗机构报销为70%,县红十字会医院报销85%,三级医疗机构报销为60%,对建档立卡贫困人员(含特困人员)报销比例提高10%。市外其他医院(不含省级定点医院)起付线和报销比例参照市内同级医院标准执行,不能确定医院级别的按本市三级医院标准执行,省级医院按省定标准执行。一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险最高支付限额标准为15万元。


(三)因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的,急诊抢救医疗费与住院医疗费用合并计算;急诊抢救死亡的,对政策范围内的医疗费用,视同住院医疗费用按规定报销。


(四)参保居民跨年度住院的,以入院时间为准,享受当年医疗保险待遇。


第二十一条  完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和特殊门诊医疗需求,按照城乡居民医保基金总额的15%,建立门诊医疗统筹基金。具体实施办法由县人社局另行制定。


第二十二条  完善城乡居民大病保险制度,提高参保患者重大疾病保障水平,具体按照《常德市城乡居民大病保险实施方案》(常政办发〔2016〕8号)执行。对建档立卡贫困人员(含特困人员)大病保险起付线降低70%,由10000元降到3000元。


第二十三条  建立大病救助基金,对全县建档立卡贫困人员(含特困人员)实施大病救助。由县卫计局牵头制定实施方案。


第二十四条  除急诊抢救情形外,在非协议医疗机构发生的医疗费用不予支付。因危急重症抢救未及时办理转诊手续或在非协议医疗机构入院治疗的,应当在入院治疗3个工作日内报县城乡医保中心同意备案,其发生的政策范围内住院医疗费用,比照同级别协议医疗机构的相关标准予以报销。


第二十五条  将无责任方的意外伤害纳入基本医疗和大病保险保障范围,具体政策按上级相关政策执行。


第二十六条  城乡居民医保基金对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予补助,平产最高补助标准为1300元,剖宫产最高补助标准为1600元,按单病种包干管理,与协议医疗机构即时结算。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准执行。


第二十七条  县外参保务工人员参加了其他医疗保险,在县外其他医疗保险报销之后的剩余部分可以按我县城乡居民医疗保相关规定报销(必须提供原始发票和其他医疗保险结算单等资料)。


第二十八条  城乡居民医保执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准。


第二十九条  参保人员发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围:


(一)应当从工伤保险基金中支付的;


(二)依照有关法律规定应当由第三人负担的;


(三)应当由公共卫生负担的;


(四)在境外(含港、澳、台地区)就医的;


(五)国家和我省规定不予支付的其他情形。


第三十条  强化城乡居民医保与城乡医疗救助政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自负费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者,由相关部门及时落实救助政策。

第六章   医疗服务管理

第三十一条  按照“先纳入、后规范”的原则,将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保协议医疗机构管理范围。


第三十二条  县城乡医保中心对本县辖区内的医疗机构实施协议管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。


第三十三条  城乡居民协议医疗机构应当符合下列基本条件:


(一)取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件;


(二)实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理;


(三)具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平,医疗服务规章制度健全,管理规范;


(四)严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准;


(五)承诺严格执行城乡居民医疗保险的相关政策、制度和规定;


(六)具备承担定点医疗服务要求的信息化设施。


第三十四条  县城乡医保中心对管辖的协议医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估,并将考核评估结果作为重新认定其协议资格的依据。确定为协议医疗机构的有效期限为3年。


第三十五条  执行分级诊疗制度,形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。引导参保居民逐步养成“小病不出乡(社区)、大病不出县(二级)、疑难杂症在三级医疗机构”的就医习惯。


第三十六条  协议医疗机构应当实行医疗保险信息化管理,并与城乡医保信息平台互联互通。参保居民在协议医疗机构就医所发生的医疗费用,实行即时结报。参保居民结清个人自付部分的医疗费用后,属城乡居民医保基金支付的,由县城乡医保中心与协议医疗机构结算。


第三十七条  协议医疗机构要严格按照协议提供医疗服务,严格把握出入院标准,做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。

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